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泉州市光前醫(yī)院依申請信息公開申請表
發(fā)布時間：2011-06-11
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泉州市光前醫(yī)院依申請信息公開申請表
編號: （醫(yī)院辦公室編制）
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申請人信息
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公 民 （□群眾） （□職工） |
姓 名 |
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工作單位 |
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證件名稱 |
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證件號碼 |
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聯(lián)系電話 |
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郵政編碼 |
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電子郵箱 |
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傳 真 |
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聯(lián)系地址 |
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□法人單位 □其他組織 |
名 稱 |
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機構(gòu)代碼 |
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法人代表 |
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聯(lián) 系 人 |
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聯(lián)系電話 |
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傳 真 |
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聯(lián)系地址 |
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電子郵箱 |
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申請時間 |
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所需信息情況 |
內(nèi)容描述 |
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用 途 |
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所需信息的指定提供方式（可選） □ 紙質(zhì) □ 電子
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獲取信息的方式（可選） □ 郵寄 □ 電子郵件 □ 傳真 □ 自行領取 | |||||||||
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備注 |
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說明：請認真填寫《依申請信息公開申請表》后交醫(yī)院辦公室。
